Il recente dibattito, e i successivi ripensamenti, sull'uso delle mascherine per prevenire la diffusione del Covid-19 rivelano un'evidente disparità di trattamento. Per qualche ragione, abbiamo trattato questa specifica questione di salute pubblica in modo diverso. Non leggiamo articoli di opinione che si chiedono se sia davvero necessario mantenere una distanza di 1,8 metri (6 piedi) per strada, anziché di 90 centimetri (3 piedi), o che mettono in dubbio l'efficacia di lavaggi delle mani della durata di soli 20 secondi. Eppure, quando si tratta di coprirsi il viso, è stato applicato un rigore scientifico eccessivo. Nelle ultime settimane, gli esperti hanno raccomandato cautela, o addirittura sconsigliato l'uso delle mascherine da parte del pubblico, invocando prove più solide e conclusive. Perché?
Hanno ragione, ovviamente, nel dire che la letteratura scientifica sull'uso delle mascherine non fornisce risposte definitive. Non esistono studi clinici su larga scala che dimostrino che l'uso personale delle mascherine possa prevenire la diffusione della pandemia; e quelli che hanno esaminato il rapporto tra mascherine e influenza hanno prodotto risultati ambigui. Ma questa scarsità di prove non ci dice molto, in un senso o nell'altro: gli studi non dimostrano né l'utilità delle mascherine, né la loro pericolosità o inutilità. Questo perché gli studi sono stati sia pochi che afflitti da problemi metodologici.
Si consideri, ad esempio, un ampio studio randomizzato sull'uso delle mascherine tra gli studenti universitari statunitensi durante la stagione influenzale 2006-2007. La riduzione dei casi di malattia tra coloro che indossavano le mascherine in quello studio non è risultata statisticamente significativa. Tuttavia, poiché la ricerca è stata condotta durante quella che si è rivelata una stagione influenzale mite, lo studio non aveva la potenza statistica necessaria per porre tale domanda; non c'erano abbastanza persone malate perché i ricercatori potessero stabilire se indossare le mascherine migliorasse la sola igiene delle mani. Inoltre, non è stato possibile escludere la possibilità che gli studenti fossero già infetti prima dell'inizio dello studio.
Oppure prendiamo un altro studio condotto durante la stessa stagione influenzale, questa volta in Australia, che non ha riscontrato alcun effetto definitivo. Tale studio ha esaminato adulti che vivevano con bambini affetti da influenza. Meno della metà delle persone assegnate casualmente al gruppo che indossava la mascherina ha dichiarato di utilizzarla "quasi sempre o sempre". Anzi, spesso dormivano accanto ai figli malati senza indossarla. Questo ha ben poco a che vedere con la questione se sia opportuno indossare una mascherina in presenza di estranei al supermercato nel bel mezzo di una pandemia.
Ma ecco il punto: si potrebbero muovere le stesse critiche anche riguardo alle prove a sostegno dell'uso delle mascherine da parte degli operatori sanitari. Sebbene tutti concordino sul fatto che questa pratica sia assolutamente fondamentale negli ospedali e nelle cliniche, ciò non significa che disponiamo di prove convincenti derivanti da studi randomizzati. I pochi studi clinici sull'uso delle mascherine da parte degli operatori sanitari per prevenire l'influenza non mostrano un effetto chiaro; né riescono a dimostrare che i respiratori N95, più robusti, siano più efficaci delle mascherine chirurgiche. Questi studi sono inoltre tutt'altro che ideali. Ad esempio, uno studio ha testato l'efficacia delle mascherine in tessuto confrontando gli operatori sanitari che le indossavano con quelli che indossavano mascherine chirurgiche o respiratori, e anche con un gruppo di controllo che seguiva la "prassi standard" in ospedale. È emerso che la maggior parte degli operatori del gruppo di controllo indossava comunque mascherine chirurgiche, quindi lo studio non ha potuto dimostrare se le mascherine in tessuto fossero migliori (o peggiori) rispetto a non indossare alcuna mascherina.
In realtà, la base scientifica per l'uso delle mascherine da parte degli operatori sanitari non deriva da studi clinici su focolai o pandemie influenzali. Deriva da simulazioni di laboratorio che dimostrano che le mascherine possono impedire il passaggio delle particelle virali (ne esistono almeno una ventina) e da studi caso-controllo condotti durante l'epidemia di coronavirus del 2003 che ha causato la SARS. Questi studi sulla SARS non si limitavano agli operatori sanitari.
È vero che gli operatori sanitari o altre persone che si prendono cura di malati di Covid-19 sono esposti a livelli di coronavirus molto più elevati rispetto a chiunque altro. Nel contesto di una carenza di mascherine, è ovvio che abbiano la priorità nell'accesso. Ma questo non significa che non ci sia sostegno all'uso delle mascherine da parte di tutti gli altri. Dopotutto, per quanto ne sappiamo, non esistono studi clinici che dimostrino che una distanza sociale di 1,8 metri prevenga l'infezione (l'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda solo una distanza di 90 centimetri). Né gli studi clinici dimostrano che lavarsi le mani per 20 secondi sia superiore a lavarsele per 10 secondi quando si tratta di limitare la diffusione di una malattia durante una pandemia respiratoria. La base scientifica per il consiglio di lavarsi le mani per 20 secondi, fornito dai Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC) statunitensi, deriva da studi di laboratorio che misurano il virus sulle mani dopo diversi tempi di lavaggio.
Qual era dunque l'origine di questo doppio standard in materia di mascherine e perché è stato infine abbandonato?
Credo che ciò dipenda principalmente dal fatto che abbiamo costantemente sottovalutato questo virus, sopravvalutando al contempo la nostra capacità di gestirlo. Miao Hua, antropologa e specializzanda in medicina presso il Mount Sinai Hospital di New York, è rimasta scioccata dalla differenza di approccio al controllo delle infezioni tra gli Stati Uniti e Wuhan. In Cina, ha scritto qualche settimana fa, la diffusione all'interno degli ospedali ha rapidamente smentito l'idea che le normali strategie di contenimento sarebbero state sufficienti a fermare questo nuovo coronavirus. Ciò che sentiva provenire dalla Cina era surreale, ha affermato, e particolarmente preoccupante alla luce del "fallimento della comunità medica americana nel riconoscere l'unicità storica del Covid-19".
Il recente cambio di politica del CDC a favore dell'uso delle mascherine suggerisce che questo riconoscimento, atteso da tempo, potrebbe essere finalmente giunto. La dichiarazione dell'agenzia attribuisce il cambiamento alle crescenti prove che la malattia non si trasmette nello stesso modo dell'influenza: le persone possono essere contagiose e asintomatiche e il virus può diffondersi parlando, oltre che tossendo, starnutendo e toccando superfici contaminate.
Credo che la riluttanza a promuovere l'uso delle mascherine da parte del pubblico, così come l'applicazione di un doppio standard per quanto riguarda le prove a sostegno della loro efficacia, sia stata anche motivata dal timore che le persone non sarebbero state in grado di usarle senza contaminarsi. Oppure che le mascherine avrebbero fornito un falso senso di sicurezza, portandole ad allentare il distanziamento sociale o altre misure di prevenzione. Una comunicazione efficace è fondamentale in questo caso, proprio come lo è stata per la corretta tecnica di lavaggio delle mani. Stella Quah, sociologa presso l'Università di Singapore, ha studiato gli aspetti sociali dell'epidemia di SARS a Singapore, dove la campagna di salute pubblica includeva l'educazione all'igiene delle mani, oltre alla misurazione della temperatura e al corretto utilizzo delle mascherine. Venerdì scorso, il CDC ha ritrattato le sue linee guida sull'uso delle mascherine, pubblicando poi alcuni consigli limitati su come indossarle e rimuoverle, insieme alle istruzioni per realizzarne di proprie con una combinazione di bandane e filtri da caffè.
Tuttavia, a giudicare dalle immagini che vediamo in TV di persone con mascherine che non coprono né naso né mento, sarà fondamentale un'adeguata informazione. La storia recente ci offre la stessa lezione. Dopo l'uragano Katrina, a New Orleans, l'uso di respiratori fu raccomandato a chiunque si occupasse di bonifica da muffa. Uno studio condotto su un campione casuale di 538 residenti ha evidenziato la necessità di un'adeguata formazione: solo il 24% indossava le mascherine correttamente, e spesso si trattava di persone che le avevano già utilizzate in precedenza; il 22%, invece, le indossava al contrario. Gli autori dello studio conclusero: "Interventi per migliorare l'uso corretto dei respiratori dovrebbero essere presi in considerazione nella pianificazione di epidemie influenzali e disastri". Uno studio del 2014 condotto a Wuhan ha rilevato che, dopo un'adeguata formazione, l'uso corretto dei respiratori tra i lavoratori non sanitari era significativamente più elevato.
Un uso diffuso (e corretto) delle mascherine avrebbe potuto fare la differenza laddove il virus è sfuggito al contenimento? Uno studio del 2018 condotto da Jin Yan e colleghi della Food and Drug Administration statunitense ha elaborato un modello basato su ipotesi derivate da dati di laboratorio. Hanno concluso che se solo il 20% delle persone utilizzasse le mascherine, ciò non farebbe alcuna differenza per la diffusione dell'influenza. Con una percentuale di adesione del 50%, tuttavia, all'uso di mascherine chirurgiche ad alta filtrazione, l'effetto potrebbe essere sostanziale. Si tratta solo di un risultato teorico, e sappiamo che focolai di Covid-19 sono stati contenuti in luoghi in cui non vi era un uso diffuso delle mascherine. D'altra parte, quando un focolaio è fuori controllo, anche un piccolo contributo conta.
In definitiva, è difficile sfuggire al sospetto che il doppio standard sull'uso delle mascherine abbia meno a che fare con la scienza e più con una differenza culturale nel modo in cui reagiamo alle pandemie. Questa differenza è evidente almeno dalla prima pandemia di coronavirus, la SARS, che ha modificato atteggiamenti e comportamenti in materia di salute pubblica in Asia. Non si tratta solo di mascherine: anche i paesi non asiatici hanno adottato approcci diversi per quanto riguarda il controllo della temperatura corporea o la disinfezione degli spazi pubblici. Questa tendenza, tuttavia, non è una novità. Spesso chiediamo prove schiaccianti quando una pratica non si adatta alle nostre idee preconcette. Purtroppo, questo è fin troppo comune, e gli scienziati non ne sono immuni.
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Data di pubblicazione: 9 aprile 2020